CG: nf

CA: Ciencias de la salud; Gestión sanitaria.

CT: En Nueva York, las historias clínicas se introducen en archivos médicos informatizados. La mayoría de los pacientes acumulan cientos de páginas con un solo día de estancia en el hospital. En Bihar, la documentación es mínima en las estructuras del Ministerio de Salud. Los pacientes generalmente no tienen una historia clínica que documente el curso de su enfermedad.
A veces, cuentan con una o dos páginas en las que el médico o la enfermera ha anotado algo ininteligible deprisa y corriendo. En la unidad de kala azar, Médicos sin Fronteras (MSF) dispone de sus propios archivos para poder hacer un mejor seguimiento de la enfermedad del paciente. Nuestras historias clínicas son de cuatro páginas con espacios para completar con el nombre del paciente, el nombre de su padre, su aldea, edad y cuartel de policía más cercano. En la historia clínica incluimos la historia relativa al kala azar, la duración de la fiebre, la presencia o ausencia de otros síntomas, y el examen físico. Al final del formulario de ingreso, hay un espacio para anotar el consentimiento del ingreso por parte del paciente. Más de la mitad de los pacientes son analfabetos y no pueden firmar el formulario, por lo que utilizamos la huella dactilar en lugar de la firma.

F: MSF – http://www.msf.es/blog/ainhoa-vivero-larraza/2009/nueva-yorkbihar-dos-realidades-muy-distintas (consulta: 5.07.2012)

DEF: Conjunto de datos ordenados y sistematizados de un paciente.

F: DTM p. 876

N: 1. – historia (nf): Del latín historĭa, y este del griego ἱστορία historía. Conjunto de los acontecimientos ocurridos a alguien a lo largo de su vida o en un período de ella.
– clínica (adjf): Forma femenina del adjetivo «clínico, ca» (del latín clinĭcus ‘propio del enfermo’, ‘propio del lecho’, y este del griego κλινικός klinikós, derivado de κλίνη klínē ‘lecho’; la forma femenina, del latín clinĭce, y este del griego κλινική klinikḗ). Perteneciente o relativo a la clínica (ejercicio práctico de la medicina).

• historia clínica: Relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo somete y a la evolución de su enfermedad.
• Abreviatura: HC.

2. La primera vez que aparece en un documento en español registrado por el CORDE es en 1876, pero en sentido general no aplicable al paciente. Para encontrar un resultado en este corpus relacionado con nuestro contexto, hay que remontarse al periodo 1919 – 1936. Autor: Gregorio Marañón. Título: Climaterio de la mujer y el hombre. País: España. Tema: 14.Tratados y ensayos. Publicación: Espasa-Calpe (Madrid), 1990.
No hay resultados en el Nuevo Tesoro Lexicográfico de la Lengua Española (NTLLE), en el que habría que realizar la búsqueda por separado.
3. Cuando se busca por ‘historial’, el Diccionario de términos médicos (DTM) de la Real Academia Nacional de Medicina (RANM) remite a ‘historia clínica’ y proporciona dos acepciones, la primera contiene la definición usada en esta ficha.

1. Conjunto de datos ordenados y sistematizados de un paciente. Es el elemento fundamental para la actividad del médico y se estructura en varios apartados. La anamnesis es la elaboración técnica de los datos que el paciente proporciona sobre su enfermedad y registra los antecedentes patológicos personales y familiares y los hábitos potencialmente dañinos. Conviene hacer un interrogatorio específico por órganos y aparatos para subsanar olvidos u omisiones en el relato espontáneo del paciente. La exploración física debe ser completa aunque especialmente dirigida por los datos de la anamnesis. Una vez completada la historia clínica, el médico añade una conclusión diagnóstica provisional y un plan terapéutico y de seguimiento, actualizándola periódicamente con comentarios evolutivos.
2. Documento confidencial que recoge esta información. La historia clínica suele integrarse actualmente en sistemas informáticos, cuyo acceso debe estar restringido a los médicos que participan en el cuidado del enfermo y solo a efectos del mismo.

4. Con frecuencia abreviado a «historia», especialmente en el registro coloquial; puede verse también «historial clínico».

F: 1. DLE – https://dle.rae.es/?id=KWv1mdi; https://dle.rae.es/?id=9TNmHzU (consulta: 30.10.2019); DTMe (consulta: 30.10.2019). 2. CORDE (consulta: 30.10.2019); NTLLE (consulta: 30.10.2019). 3 y 4. DTMe (consulta: 30.10.2019).

SIN:
F:

RC: anamnesis, antecedentes.